事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00446CE8366711C8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC0FB8D071A3E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からの点滴ソルデム3A1000mlだったのを、500mlでラベルだしも混注も施行してしまった。 実施時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FEA4A7191062E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3/18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3/19日朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018D22AC327BDBB9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル3である。深夜看護師が8:00ごろ朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D9D660641196E2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
箱に1日分の内服をセットし内服している患者。昼食後薬を看護師にて配薬、その後本日夕以降の1日分セットした箱を昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02084D03E5098856
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020C1D0C2B6688C7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、FiO2を増減していく指示があったが、BIPAPモードとCPAPモードによ...