事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2237B643AAE33E36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V側穿刺をやりなおすため、血液回路が凝固しないよう回路まわしをおこなおうとした。 A側回路に生理食塩水で満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H238ACECD88D75D49
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始時、機械側についていた。抗凝固剤注入時、ワンショットを一回押したが注入量不足だったため、少量注入し調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A17BECD555432F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オフラインHDFのプライミングの際、補液プライミングを行えていなかった。 治療開始時に「補液切れ」アラームあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A1913EB66192F4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E447E533D064E38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、薬剤投与をしなければならない薬（ダルベポエチン）を投与し忘れていた。針を抜いた後に気が付いたため静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B0E932CA143CD75
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オフラインHDFのプライミングで「補液プライミング」ボタンを押し忘れてしまい、補液ラインが満たっていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H960BB0089DB2F652
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は、透析開始時の機械介助についていた。シリンジポンプの押し子が装着されていないことに気づかずに透析開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC03331553540EB7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、機械介助者が、ヘパリン注入のシリンジポンプワンショットボタン操作を2回行ってしまった。
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