事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02664A2E22891F60
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤（アズレン・グルタミン散）が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02859A23DC137156
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクタ配合錠３錠分２の処方でＯＤＰの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1062474A4BE08FF2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時に薬を持参していたがエディロールは持ってきていなかった。薬剤鑑別を行った際、エディロールが抜けてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DEA369FC2EA862
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時リマプロストアルファデクス錠5μgと間違えてベラプロストNa錠20μgを取りそろえ鑑査者２人も気づかず調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FB9983647917DE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月29日に週末分の手術使用済み麻薬を確認している際、フェンタニル注1.7mgの処方せんに対して空アンプル17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C76755CA70272D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違え調剤 どのタイミングで間違いに気づいたのでしょうか？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23206EE5028680B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラミシールクリームを調剤するところをニゾラールクリームを調剤した。 検薬時他薬剤師が発見したため患者に交付され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2438785CDB85A186
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オロパタジンOD錠5mg 28錠を調剤すべきところ、フェキソフェナジン錠で調剤を行った。その後最終監査も行われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C643236AC2A31A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬指示入力間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A46BC467845869F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンシュア・リキッドコーヒー味を調剤のところバニラ味を調剤した。
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