事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F976E9D9A1EC2FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分は穿刺を担当していた。透析前体重の読み上げ、DWの読み上げを行った際に、本日の目標除水量が0．0と表示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2344E7150D14D9E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2526135620B883A7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを研修医が行い、プライミング後のダブルチェックを臨床工学技士が行った。その際、抗凝固薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0117499B97DA74
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日自分は患者の担当であった。Bp130以下でNAD指示あったが、指示を見落としNAD使用しなかった。 5／1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C324695484E450C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年11月22日9：30頃、当該患者の透析を開始する為に、穿刺者と共に、ダイアライザー等の確認をしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48D39D04A07B1666
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析初回導入のため、シャント穿刺施行。この際用意されていたイソジンヨードにて消毒。直後に本人よりヨードアレルギ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A514631C92CA205
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーと回路の接続で、A側とV側を間違えて繋いでプライミングをしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C262BE4BC70A783
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
個人用透析機１台を、準備段階で透析液の浸透圧とナトリウム・カリウム濃度チェックをせずに透析を施行してしまった。
▲
page
top