事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F4B4F33287277F8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は7点血糖日であり当事者の看護師は夜勤者であった。23時の血糖値が307mg／dlであり必要時には300以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD5DA4180185EA56
報告年:
2020
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
急変の早期発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC30ADCD5B69066F2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プラスアミノ輸液（500ml）1袋2回の処方があり、調剤する際にプラスアミノ輸液とアミノレバン点滴静注（500...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA377170C72363361
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が点滴を準備していたところ、異なる点滴が準備されていることを発見した。 薬剤部より上がってきた薬剤カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7055F6289499B89
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8333DD2B938F8235
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：00頃眼科OPE2番目の患者さんの末梢確保に向かった。 末梢確保し生食を約2‐3秒に1滴（1．5時間程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84E0A707829E6463
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時、G‐UPし食事介助。ゼリーとともに8：10頃内服する。ゼリー、おかゆ、ムセ無く摂取出来る。他患者に薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6C251F57C726A6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：40透析室へお送りする際にベッド上にアルファロールカプセル1錠落ちているのを確認する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C515A4169BFFAE
報告年:
2020
事例の概要:
検査
事例の内容
生理食塩水２０ｃｃ×３本でフローあることを確認。このときに患者本人からの痛みの訴えなし。オムニパーク３００を使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17AED642E03B853D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務で０時に抗生剤の点滴があったが、ワークシートを見落とし点滴できていなかった。次の勤務者が１時に見回りを...
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