事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9CC02F0040E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
先生の指示により、アルブミン投与終了する直前にサムスカ1T注入の指示あり。主治医はサムスカを3日分処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B1CE87BBFAA1AE2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液の逆流・腫脹・疼痛・漏れ・発赤・滴下の有無、滴下計算し、設定してからお昼休憩に入る。休憩から戻ってきて他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65DBDE0BEDE75C35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸コデイン散1% 2g分2のところ、4g分2で交付した。 もともと、ジヒドロコデインリン2g/日服用中でリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7295EC1943676539
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は皮質下出血で7/17 22時頃に救命病棟に入室予定であった。 入室直前、患者情報を電子カルテで確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEFE6890E1A4CD46
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬配薬時に持参薬処方が病室にないことを確認した。報告をしようと思ったが、業務にて遅くなってしまい、16時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46ABABC508E6AA40
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折、低体温にてICU収容の患者で挿管管理中であった。頻脈傾向であったためビソノテープ4mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4845F0C8CA76CE8E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬:持参薬(入院時の持ち込みなし)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAE7D1082EA0C8F7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/19 9時頃に勤務交代時の挨拶のため訪室。ルート類を確認していると、ネクサスRの本体のランプが点灯していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4B0FDB4B1004E17
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時頃に看護師が病室に訪問した際SpO2は85〜88%であった。呼吸苦は軽減していたため食事介助実施。18時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD86196B09F7E976
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬