事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CCA7AECE53F5325
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月15日午後に胸腹部造影CT施行予定であったため、前勤務者が本人の所にCT検査にて昼食待ちのカードを提示して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA176683B5B88957B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17(金)外科外来にて。 患者さんの診察中、在宅CVポンプの物品を持ち帰りたいと依頼があったため、Drより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033EFDF860EEFA98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤すべき所、アンテベート軟膏を調剤した。監査にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C06780577FB3601
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
70代女性、硬膜内髄外腫瘍摘出術で入院中。6月21日に入院し26日に手術施行。入院日より持参薬を自己管理してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7BA9939B9D7E79
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
連合弁膜症術後、不整脈あり病棟よりICU入室。医師にてペースメーカーにてレートコントロール行うも頻脈は変わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10383D7870445674
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
グラルギン皮下注射を21時に行っていることに気づかなかった。 指示表はあったが、朝皮下注している患者がほとんど...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE4F7366ABBAE542
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の内服 服薬情報の変更の未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A42371D84018BBA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコドン定期内服はNs管理。オキノーム2.5mgは本人の強い希望があり1包先渡し、本人管理とした。(痛い時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBAC9E7B4F500735
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路に吸入器を接続し吸入を開始し日勤者へ申し送った。吸入終了時に日勤者より、人工鼻を使用したまま同時に吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80164784BC380C08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から、朝の薬を内服してないと報告あり。持参薬を看護師管理しており、前日の日勤看護師が内服セットしていなかっ...