事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
206件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5111FF6B6AF48B08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルニルトン錠の処方が出された。薬剤師は新規の薬剤と思ったが実際は持参薬の切り替えだった。持参薬は6錠3×であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515C5BC69B994780
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分内服薬確認時に、内服ポケットに準備されていた錠剤のみを確認した。検温に廻る前に、他看護師が自分の担当患者分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD86C86C0D8286F27
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の内服薬チェックのため、配薬BOXを確認するとエリア1に存在しない患者の内服薬があった。ホワイトボードで患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122AF0685BEE569F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE176CB28D9DFAFA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療前の点滴指示があり、自分が休憩のため、他スタッフに点滴挿入を依頼した。 休憩から戻り、患者の所へ行くと、洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BFC6486121A91DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時頃午後のラウンドに行くと「朝のデカドロン飲み忘れちゃった。」と本人より報告あり。 確認すると昼に内服した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63B5FCFAB45CD479
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDD2DC97F29E532
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法時にラステットをつないでいた側管ルートを、生理食塩水でフラッシュする前にはずした。ルート内にラステット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC043C835E8FD5E5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他勤務者が日勤帯で経管栄養の患者の昼食後薬準備中に、前日昼食前薬のツムラ４３、昼食後薬アモキシシリンカプセルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4C84A8DC73FA1A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２５ 20時より、医師から夕食後に内服注入するアゼルニジピン、オルメサルタンの内服中指の指示が入っており、...
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