事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8B96BBEBAB065C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
50歳代男性、糖尿病網膜症の患者。7月9日15時30分、予定通りに手術室へ出棟する。15時40分、病棟で前投薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB785C031BAC00CE0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／8‐下痢頻回にてミヤBM6T／3×にて内服開始され、内服ポケットにて1日配りにて内服していた。 4／11中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC91CFBBEDDA42570
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
各食前にインスリン自己注射中の患者。明日からインスリンの単位が増量予定のため、日勤者が明日の日付と単位数を書い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H916EBC674779324E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直後の患者さんに対して、インパルスをつける指示がでていたが重症指示簿には書いていなかったため指示は出ていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDACEA3E159C0A72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中日勤者に指摘を受けて主食の摂取量が5割以上で食後にヒューマログを皮下注射する指示があったことが発覚した。情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9C1391B263019D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／25 採血にて血糖値低値（BS：55mg／dl）と検査課より連絡あり。夜勤看護師Aが血糖測定器で測定し、6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BBC114B95930254
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10-22時ソルアセト500ml投与開始した。11時が開始時間であり、患者はトイレ行く途中で廊下で交換した。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE93E2CE4378794B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は腹膜透析カテーテル留置から段階を追って注排液（腹腔内に透析液を入れてすぐに排液する）、貯留（透析液を入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106A63CF07D8EA00
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月13日から入院しており、看護師による1回配薬で管理していた。眠前に内服しているフィコンパ4mgが病室内に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD78FCD35E72DE14E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4寝室中隔欠損症に対しパッチ閉鎖術後にICU入室した患者。6／7主科医師によりビソノテープが処方され、届き...
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