事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC38F02834D735C15
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
三叉神経痛のため減圧術施行した患者。元々内服自己管理しており、術後より内服B管理となっていた。毎食後にビタメジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H687965E778630E7C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネキシウムカプセルを調剤する際に、端数8cp(2列*4)から必要分7cp調剤する為1cp切り取ろうとした際に誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD50DE858B830E7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
褐色細胞腫に対し7/2手術、術後の嘔気に対しICU医師が禁忌薬であるプリンペランを投与した。入院時の嘔気時指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC712E223CEC5E107
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法(サイラムザ+パクリタキセル療法)通院中。採血後、外来受診を行った。WBC低下あり、サイラムザ■の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF46CA712A574D992
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日より3日間2T2×(朝・夕食後)で、抗生物質内服の指示があった。手術2日目の日勤の受けもち看護師が、伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E1BFC77D2887960
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/9夕からエレンタール開始の指示あり与薬。4/10昼頃薬準備のため予約カートをみたときに、エレンタールはフレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA299B8A27962567
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術翌日急遽医師の許可が下り退院決定する。退院時薬剤師から内服薬の説明をして頂いたが、内服薬をお渡しするのを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289EEE2A97CA71C6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17 17:00日勤者よりFOLFILINOX引き継ぎ。17:30レボホリナート投与開始、30分後にイリノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C9439ACE1F1A32F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛を頻回に訴えている患者に対し、アセリオDIV、レペタン、ソセゴンをIV施行可との必要時指示があった。当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9368DA8AAB5D1440
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に新しく処方された薬を配る際、他の患者に薬を渡してしまった。その後他の看護師に薬の配布状況を確認され、他の...