事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9573E1AFB378D7C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベクロメタゾンを6時、10時、16時、21時で内服中。嘔気が有り内服時間は遅れ気味であった。この日も10時分が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C22DF0EBFFD1DCB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＦ５００ｍｌを２０／Ｈで投与中の患者。点滴交換時、ソルアセトＦが２本処方されていた。投与時間は掲示板...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E91ACB606CFF0C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日の22時から22までの持続点滴ソルデム3Aのオーダーあり。10時訪室時点滴が残50mlほどになっている。注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63C4868E3F84770B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方カレンダー上では中止されている抗てんかん薬を持参薬の一包化されている処方から抜かずに内服をさせた。２日後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A4DAFFFC962E187
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／20胸腔鏡下気胸手術当日の患者。16：15に手術より帰室し、日勤の受け持ち看護師より硬膜外麻酔アナペイン4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79FA96586E133F7E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時のラウンド時の流量は、ロング日勤の方により20ml/hであることが確認されていた。以降の23時・1時・3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2D652DACF3852C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日統合失調症で緊急入院となった患者。翌日転院決定し、主治医より転院前セレネース注5mg1A筋注指示あった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656ED2F10C8FC14A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟よりロキソプロフェン錠を配薬すべきところを、予め配薬していた退院処方からロキソプロフェン錠を内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0D09C8FD1D8BAB6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後６日目の患者で退院予定であった。病棟に届いている退院処方のみを渡し、追加で処方となった薬剤に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85394C75D2EB36E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医からフェンタニール0．5mg1A＋5％大塚糖液100mlを3ml／hで投与するようにとの指示がでた。注射...
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