事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D79BA3F435AE163
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／9 15時プログラフ0．5ｍｇ＋生食50ml＋5％テルモ糖注500ml 24時間で持続点滴の指示を全量が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A829616451C8B7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
扁桃炎にて入院中の患者、食事摂取良好であり２日前にメインの終了していた。点滴終了していたことに気づかず１０時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA79816C4BB5FFDA6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬でバクタ配合錠とファモチジンOD錠20mgが処方されていた。他看護師が患者全員分の夕食後の配薬ケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4BDAB5D360B770D
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿管するため開口時、指が上前歯にあたり歯が折れてしまった。折れた後も歯茎にかろうじてくっついており口腔内に落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BCE3841460575F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室中の患者。手術目的で、手術室へ出棟した。手術後、手術室に迎えに行ったが、手術室で心電図モニターを持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2636B3075BF40AC8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食分の内服薬をセットしようと配薬カートを確認すると、朝分の内服薬が全て残っているのを発見する。 外科１stの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1FC609AC42CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FB5F72B311D3BC9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴を開始したいと主治医より点滴ラベルを手渡しされた。点滴を準備しリーダーとともに読み合わせを行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C94FC614741308E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で緊急入院の患者、遅番から引き継いで受け持ちをした。夕分から内服薬が処方されていたが処方に気が付かず無投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FC40A70F95A0E7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の熱発が治まらず、指示薬剤使用していた。指示簿の順に使用しており、4番目の指示としてアセリオ：750m...
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