事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8C74B21578C5C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月5日に在宅物品9人分が外来に納品された。患者は普段内径6.0mmのカフ付きカニューレを使用している。カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA120A2395EE0C740
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/21の朝からコートリルが3倍の量に増量となっていた。患者は1日BOXを使用しており、分薬は患者が行い、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D58F8FE98C81147
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師で内服薬管理している患者。夕食後の内服薬を配薬ボックスにセット後看護師２名でカーデックスから配薬時間と内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0705E8E7D2903F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月19日定期の人工呼吸器回路交換を行った。医師と看護師で確認しながら回路を組み立て、医師がチェック表にサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF1C19D778E0DA3A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の朝食を下膳後、配薬し内服介助をおこなった。配薬する際に患者の氏名をきちんと確認できていなかった。全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA339BCF8E2D315
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7／4、半夏厚朴湯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCF95267251C3411
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECDA214FBE322335
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴実施していない患者。低血糖時、経口で補食して対応することとなったが、補食量がわからず医師に相談。2年目研修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF258E83BC529D6B3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務者よりロキソプロフェンを寝前、起床時にも内服希望あったためロキソプロフェンを手持ちで２回分渡してあると申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29CA54B0C6169620
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日の夕方から自宅に外泊しており、17日の18時30分に帰院した。外泊中の内服薬は、必要分のみ持って帰ってい...
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