事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62B773301D54C84F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月24日受付より、いつものと違う薬が入っていると電話連絡が有り。確認した所、3月28日処方したカンデサルタン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9CC02F0040E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
先生の指示により、アルブミン投与終了する直前にサムスカ1T注入の指示あり。主治医はサムスカを3日分処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4B4F33287277F8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は7点血糖日であり当事者の看護師は夜勤者であった。23時の血糖値が307mg/dlであり必要時には300以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B1CE87BBFAA1AE2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液の逆流・腫脹・疼痛・漏れ・発赤・滴下の有無、滴下計算し、設定してからお昼休憩に入る。休憩から戻ってきて他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65DBDE0BEDE75C35
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
リン酸コデイン散1% 2g分2のところ、4g分2で交付した。 もともと、ジヒドロコデインリン2g/日服用中でリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CCA7AECE53F5325
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月15日午後に胸腹部造影CT施行予定であったため、前勤務者が本人の所にCT検査にて昼食待ちのカードを提示して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA176683B5B88957B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/17(金)外科外来にて。 患者さんの診察中、在宅CVポンプの物品を持ち帰りたいと依頼があったため、Drより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5111FF6B6AF48B08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルニルトン錠の処方が出された。薬剤師は新規の薬剤と思ったが実際は持参薬の切り替えだった。持参薬は6錠3×であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7295EC1943676539
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は皮質下出血で7/17 22時頃に救命病棟に入室予定であった。 入室直前、患者情報を電子カルテで確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D8B96BBEBAB065C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
50歳代男性、糖尿病網膜症の患者。7月9日15時30分、予定通りに手術室へ出棟する。15時40分、病棟で前投薬...