事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B1335E1C2C2968
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／28 14：30頃、呼吸不全の入院の依頼があり酸素が必要と連絡を受けた。入院の準備をした個室に酸素がなく流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9AE2CF75D5E2C1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI後の患者で酸素1L投与中であったが、SPO2良好であったため0．5Lへ減量した。その際に、流量計をダイヤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F5F19DD131E19
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370B1FA77FAD32D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２ＣＴにて造影予定の患者さんに対し、位置決め撮影を行った後、造影し早期相、平衡相を撮影する予定であった。位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39EDCD8514A8E7E7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅ポンプを利用して帰宅する患者。退院時の内服などのセットと別に在宅ポンプルート交換に使用する物品とお渡しする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B233DD8841E154D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時分のミルクを投与する際、シリンジ専用ポンプにセットして注入を開始してしまった。１０分程投与したところで、...
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