事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BBE3D79A24F9A3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A1BE7AD632EE3D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベが開いていなかったと病棟看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A20546D24646580
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーション室にて病棟入院中の患者A、B2名の運動療法を実施していた。運動療法終了後、A、Bの送信機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A5FB54B976FC782
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩室点検を行っていた際に、各物品の定数と期限を確認していたところ、先月で期限の切れたスピッツが並べてあるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B67C8E7CFC355CB
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ち看護師が検温時SpO2が上昇せず確認すると酸素チューブの先が吸引チューブの先に接続されていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4642C43B2FB578E7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・日中SPO2の値が良いため、他看護師が酸素量を減量した。その際、流量計で0.5Lの目盛はないが、0.4Lと0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E6299A898CC08F2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・神経根ブロック実施時の神経麻酔専用針が誤接続防止の針にに変わっていることに知らず、薬液注入時に注射器との接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F0705E8E7D2903F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月19日定期の人工呼吸器回路交換を行った。医師と看護師で確認しながら回路を組み立て、医師がチェック表にサイン...