事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A20546D24646580
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーション室にて病棟入院中の患者Ａ、Ｂ２名の運動療法を実施していた。運動療法終了後、Ａ、Ｂの送信機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B77452CA7A97795
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房外パジェット病にて外来就学的がん治療センターでＤＯＣ＋ＨＣＰＴ治療中の患者。レジメンに沿って点滴治療中、ハ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51967764AB411832
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間急なベット移動の際にセントラルモニターの移動後、マンタの移動を行った。 移動の際に患者氏名が逆になってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H597090F9FDFB80C6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来化学療法室においてＰｍａｂ＋ＦＯＬＦＯＸ療法を行っている。 プライミングを行い投与終了後、Ｐｍａｂを投与使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7307B94821D3B41E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／30 9：50。転倒により頭部外傷により救急搬送された患者の縫合処置の為、皮膚科セット・小クーパーを使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BFF193A6C2A32C2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析導入した患者（11／22（金）が透析4回目）のダイアライザが、朝の準備の段階で指示とは異なる物が準備されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E87A4E1D4904882
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、病室移動をする。患者は酸素投与中のため移動中は酸素ボンベを使用し移動する。移動後、酸素ボンベから中央...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DD6108C1A68ED13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて入院中の患者。睡眠時無呼吸症候群のためスマートウォッチ検査の依頼あり。検査科より装着方法を本人のみに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932DB63CB157B826
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
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