事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010308D68FD7675A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA7DA5E51DF0C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て オキシログ3000
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBE3D79A24F9A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08937A6B02088C44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020．04．28（火）、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9B9AF13C34C283
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1年目の手術室看護師とともに、骨腫瘍切除術の手術に入っていた。 手術が終了し、レントゲン撮影を待つ間に、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209E957C369B7269
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科病棟入院中の患者が前日に他病棟へ面会に行く。 看護師付きそいで帰室するも、本人が自分で流量を調整できる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2237B643AAE33E36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V側穿刺をやりなおすため、血液回路が凝固しないよう回路まわしをおこなおうとした。 A側回路に生理食塩水で満たす...
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