事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9AE2CF75D5E2C1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI後の患者で酸素1L投与中であったが、SPO2良好であったため0．5Lへ減量した。その際に、流量計をダイヤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F5F19DD131E19
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6D060197243C1F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で緊急入院した患者。 準夜帯で心電図波形がセントラルモニターに出ていないことに気づく。 夕方送信機で波形確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H435BB2E11F1F8C3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放骨折の患者に対し、整形外科医師により洗浄と整復を行ったため介助についた。その際に1％キシロカインシリンジを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4642C43B2FB578E7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・日中SPO2の値が良いため、他看護師が酸素量を減量した。その際、流量計で0．5Lの目盛はないが、0．4Lと0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54CC86C07ED36580
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のモニタリングのため、セントラルモニター2を患者Aの病室に設置した。 セントラルモニター2の番号を新人看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F71A872DD69BFAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後1630頃に手術で使用した器械（ダビンチカニューラセット）を3FWQへ申し送った 翌日も同じ器械を別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79852556F314C5AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／19 HCCに対して化学療法目的で入院。入院後、化学療法開始指示あり、モニター準備を行う。モニターを準備す...
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