事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010308D68FD7675A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08937A6B02088C44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020．04．28（火）、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FA48302A5EF9AC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６月１８日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F976E9D9A1EC2FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分は穿刺を担当していた。透析前体重の読み上げ、DWの読み上げを行った際に、本日の目標除水量が0．0と表示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A1BE7AD632EE3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベが開いていなかったと病棟看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146DAE31D4F912B5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7:30 人工呼吸器アラーム有り。患者は経管栄養中。痰が気切部より噴き出してきている。 7:39 吸痰の準備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
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