事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000C6ECFE2150E44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374B214C51B027B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10514806DF9180E2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。１０時１０分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。１１時３０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9B9AF13C34C283
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1年目の手術室看護師とともに、骨腫瘍切除術の手術に入っていた。 手術が終了し、レントゲン撮影を待つ間に、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572A1D910DCABD8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＯＴ使用中の患者。当事者１がＳｐＯ２測定したところ８８％と低値であった。当患者にはＳｐＯ２の維持範囲に関する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6D060197243C1F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で緊急入院した患者。 準夜帯で心電図波形がセントラルモニターに出ていないことに気づく。 夕方送信機で波形確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D67A6D2E6A2DA74
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室前にある搬送用クベースを見ると２台あるうちの１台の電源が入っていなかった。 電源プラグは差し込んであり、...
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