事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023F23D18F5327CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10514806DF9180E2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。１０時１０分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。１１時３０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DAFE55392907F27
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯（前日６／６ １８時〜６／７ ７時まで）は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F5F19DD131E19
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572A1D910DCABD8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＯＴ使用中の患者。当事者１がＳｐＯ２測定したところ８８％と低値であった。当患者にはＳｐＯ２の維持範囲に関する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39EDCD8514A8E7E7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅ポンプを利用して帰宅する患者。退院時の内服などのセットと別に在宅ポンプルート交換に使用する物品とお渡しする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5241E9BB83F0057B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６／８、１３時３０分〜６／９、１１時まで母が宿泊し、児と母子室にて過ごされていた。その際は、ｓｐｏ２モニターを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54CC86C07ED36580
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のモニタリングのため、セントラルモニター2を患者Aの病室に設置した。 セントラルモニター2の番号を新人看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6704400774C15183
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UKA（京セラのトリブリット使用）器械出しを担当した。 手術前日の営業日（7／18土）が夜勤であったため、7／...
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