事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010308D68FD7675A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08937A6B02088C44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020．04．28（火）、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A67F727859355FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209E957C369B7269
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科病棟入院中の患者が前日に他病棟へ面会に行く。 看護師付きそいで帰室するも、本人が自分で流量を調整できる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2237B643AAE33E36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V側穿刺をやりなおすため、血液回路が凝固しないよう回路まわしをおこなおうとした。 A側回路に生理食塩水で満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9AE2CF75D5E2C1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI後の患者で酸素1L投与中であったが、SPO2良好であったため0．5Lへ減量した。その際に、流量計をダイヤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F5F19DD131E19
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H435BB2E11F1F8C3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開放骨折の患者に対し、整形外科医師により洗浄と整復を行ったため介助についた。その際に1％キシロカインシリンジを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0705E8E7D2903F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月19日定期の人工呼吸器回路交換を行った。医師と看護師で確認しながら回路を組み立て、医師がチェック表にサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4BF3C6C8871E91
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中、ジャクソンリースを使用しリクルートメントを行おうとした際ジャクソンリースが酸素配管に繋がって...
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