事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00130FC8E1A806EF
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ(レントゲンに線が写るガーゼ)が置いてあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F627C82C3621A0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/21 バスキャスのナートが両方外れていたため、腎待機医師に再度固定していただいた。その際、A病棟よりナート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D13AAFE34F1E93
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089414EA07F805DC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FA48302A5EF9AC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月18日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9A634EDBF39E33
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B716229FE9EAB61
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
追加交換時の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22283A64543879AA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
グレー対応中のバックアップにて体外式ペースメーカーをDDDの設定で、実際はVVIとして使用中の患者様の受け持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2768621AB2F05D68
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア手術で通常使用するソニックビートではなく、婦人科の手術で使用するソニックビートを準備していた。...