事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374B214C51B027B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089414EA07F805DC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F976E9D9A1EC2FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分は穿刺を担当していた。透析前体重の読み上げ、DWの読み上げを行った際に、本日の目標除水量が0．0と表示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9B9AF13C34C283
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1年目の手術室看護師とともに、骨腫瘍切除術の手術に入っていた。 手術が終了し、レントゲン撮影を待つ間に、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22283A64543879AA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グレー対応中のバックアップにて体外式ペースメーカーをＤＤＤの設定で、実際はＶＶＩとして使用中の患者様の受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A20546D24646580
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーション室にて病棟入院中の患者Ａ、Ｂ２名の運動療法を実施していた。運動療法終了後、Ａ、Ｂの送信機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B233DD8841E154D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１８時分のミルクを投与する際、シリンジ専用ポンプにセットして注入を開始してしまった。１０分程投与したところで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425A289316DB2AC8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBB3C6D5EAA01C6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体勢崩れていたため、隣の患者より体勢を直していた。本人のところへ向かったところ、「俺が引っこ抜いたんだよ。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B54BF92F3D58CD3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科精査にて止血処理のためバイポーラ使用。婦人科の器具が1つしか無い為にＭＥより借りた物を準備した。 Ｄｒが...
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