事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010308D68FD7675A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BBE3D79A24F9A3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A67F727859355FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10514806DF9180E2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。１０時１０分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。１１時３０分頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A1BE7AD632EE3D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベが開いていなかったと病棟看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DAFE55392907F27
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯（前日６／６ １８時〜６／７ ７時まで）は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2084E37F02D2AB9D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器が二重加湿の状態になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25D0AA15DCF02573
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後のラウンドで病室へ行くと、該当患者が口から泡沫上の痰を噴き出していた。すぐに吸引を行い、SPO2を確認しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572A1D910DCABD8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＯＴ使用中の患者。当事者１がＳｐＯ２測定したところ８８％と低値であった。当患者にはＳｐＯ２の維持範囲に関する...
▲
page
top