事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374B214C51B027B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月9日19時半頃、中央材料室で看護師がブルドック鉗子を滅菌するため袋に入れ、袋の口をシーラーで密封しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE8C74B21578C5C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月5日に在宅物品9人分が外来に納品された。患者は普段内径6.0mmのカフ付きカニューレを使用している。カニュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A20546D24646580
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリテーション室にて病棟入院中の患者Ａ、Ｂ２名の運動療法を実施していた。運動療法終了後、Ａ、Ｂの送信機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B77452CA7A97795
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房外パジェット病にて外来就学的がん治療センターでＤＯＣ＋ＨＣＰＴ治療中の患者。レジメンに沿って点滴治療中、ハ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6D060197243C1F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で緊急入院した患者。 準夜帯で心電図波形がセントラルモニターに出ていないことに気づく。 夕方送信機で波形確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5149D941AE6BD435
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳癌にてベバシズマブ＋パクリタキセル＋ゾメタの外来化学療法を継続している患者。本日はＤａｙ８のためパクリタキセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H597090F9FDFB80C6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来化学療法室においてＰｍａｂ＋ＦＯＬＦＯＸ療法を行っている。 プライミングを行い投与終了後、Ｐｍａｂを投与使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79852556F314C5AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／19 HCCに対して化学療法目的で入院。入院後、化学療法開始指示あり、モニター準備を行う。モニターを準備す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82BE7D446E722C87
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者が入浴の際に心電図モニターを外し、一時退室に設定し、入浴後再度心電図モニターを装着するために、一時退室を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13D7AA2A315B393
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で15時45分に手術室より帰室された患者を受け持ちした。帰室時は、日勤帯でのペアと患者の状態観察を施行。...
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