事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B39A48BD57814B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前準備でFB５０のダイアライザーが出ていた。自分がプライミング時に指示書を確認すると、透析条件のダイアライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F976E9D9A1EC2FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分は穿刺を担当していた。透析前体重の読み上げ、DWの読み上げを行った際に、本日の目標除水量が0．0と表示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6BC75BB951550
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前の患者の返血まで残り10分間あったため、その間に午後の患者の準備が出来ると思い、E列に準備をしに行った。E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169CD327D1787F61
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3回目の透析中チェック時にダイアライザーの接続間違いを発見。 ダイアライザーの動脈側（赤）に静脈回路（青）、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC3AA04C137CE3A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動プライミング後に気泡除去と試験動作を兼ねて空回しを行った。その際に動脈側チャンバの液面がないことに気付いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2237B643AAE33E36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V側穿刺をやりなおすため、血液回路が凝固しないよう回路まわしをおこなおうとした。 A側回路に生理食塩水で満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2526135620B883A7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路のプライミングを研修医が行い、プライミング後のダブルチェックを臨床工学技士が行った。その際、抗凝固薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C324695484E450C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2019年11月22日9：30頃、当該患者の透析を開始する為に、穿刺者と共に、ダイアライザー等の確認をしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A514631C92CA205
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーと回路の接続で、A側とV側を間違えて繋いでプライミングをしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A17BECD555432F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オフラインHDFのプライミングの際、補液プライミングを行えていなかった。 治療開始時に「補液切れ」アラームあり...
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