事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370B1FA77FAD32D5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２ＣＴにて造影予定の患者さんに対し、位置決め撮影を行った後、造影し早期相、平衡相を撮影する予定であった。位置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406D666A4F8CB888
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
天吊りモニターのカバー破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6299A898CC08F2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・神経根ブロック実施時の神経麻酔専用針が誤接続防止の針にに変わっていることに知らず、薬液注入時に注射器との接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86D012D99020B833
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血による心肺停止蘇生後の重篤な患者。人工呼吸器下にＣＴを撮影する際に、第３ＣＴ室の酸素供給設備（ポー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F69A0FD4A20241
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
●月2日に使用した業者在庫のデバイスが日切れだった（期限切れの日にちより2日後に使用）。と、担当業者から報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H939CA6F9F47E91B3
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失、高血糖にて救急搬送された患者。酸素２Ｌ／分経鼻で投与していた。ＣＴ撮影のため搬送用ボンベから検査室専...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D3B1A89D840437
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS（VA ECMO）患者にCTをとるべく、CTを微妙に移動させ回路のとりまわしを調整していたところ、遠心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE71B8395B62BC69B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERBDチューブ閉塞疑いにて緊急でERBDチューブの交換を行った患者さま。 検査開始後15分までは通常通り透視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7BD2FEF8E5A029B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部単純+造影検査。 11:57頃 単純撮影の後、造影剤注入完了したため検査室内入室。床に靴跡が付いていた。外...
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