事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DAFE55392907F27
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定間違い。夜勤帯(前日6/6 18時〜6/7 7時まで)は夜勤専従のスタッフに受け持ちを依頼していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H425A289316DB2AC8
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と指示が違っていた。最大吸気圧とプレッシャーサポートの圧が下がっていたがプレッシャーサポートの設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9507AD6E337F174C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため出生後よりクベース内酸素40%使用中。日齢1の日勤で受け持ちを行った。バイタルサイン測定をしようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA99C270A5A6FC3CD
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の温度センサーの位置を間違えてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE82C27BECC967DA0
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の指示と実際の設定が異なっていた。