事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020C1D0C2B6688C7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。酸素飽和度に応じ、ＦｉＯ２を増減していく指示があったが、ＢＩＰＡＰモードとＣＰＡＰモードによ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089414EA07F805DC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス COVID対応仕様
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A67F727859355FC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後、骨盤骨折に対し創外固定を行いICU入院中の患者。 日勤から患者を引き継ぎ、18時に環境整備をバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22283A64543879AA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
グレー対応中のバックアップにて体外式ペースメーカーをＤＤＤの設定で、実際はＶＶＩとして使用中の患者様の受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9AE2CF75D5E2C1
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI後の患者で酸素1L投与中であったが、SPO2良好であったため0．5Lへ減量した。その際に、流量計をダイヤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343F5F19DD131E19
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：35 VT・VFを生じた患者への除細動器使用時、パドルモード用のコードへ切り替えないまま医師へパドルを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF7453416ACB5D0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤開始時、患者の環境整備や点滴のチェックをしていると、フットポンプの電源が入っておらず、作動していなかったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4642C43B2FB578E7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・日中SPO2の値が良いため、他看護師が酸素量を減量した。その際、流量計で0．5Lの目盛はないが、0．4Lと0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBB3C6D5EAA01C6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体勢崩れていたため、隣の患者より体勢を直していた。本人のところへ向かったところ、「俺が引っこ抜いたんだよ。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4BF3C6C8871E91
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中、ジャクソンリースを使用しリクルートメントを行おうとした際ジャクソンリースが酸素配管に繋がって...
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