事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00130FC8E1A806EF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・切り出し室の標本作成に使用するワゴンの上に線入りガーゼ（レントゲンに線が写るガーゼ）が置いてあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D13AAFE34F1E93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術で使用する器械準備でソノサージを組み立てる際に、内筒と外筒の数字が合っているか確認をしていなかった。手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08937A6B02088C44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2020．04．28（火）、腹腔鏡下胆嚢摘出手術の手術中、外回り看護師が患者の頭側に立ち、ドレープの位置を調節...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9A634EDBF39E33
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチによる胃癌の手術で使用するスモールクリップがアプライヤーに適合しないことが判明し、手術中に院外の医療機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1FC609AC42CA36
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
令和2年8月29日、33週4日、破水、児心音異常のため緊急帝王切開となった方。その日は日勤、リーダーであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9B9AF13C34C283
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1年目の手術室看護師とともに、骨腫瘍切除術の手術に入っていた。 手術が終了し、レントゲン撮影を待つ間に、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2768621AB2F05D68
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下ヘルニア手術で通常使用するソニックビートではなく、婦人科の手術で使用するソニックビートを準備していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509A36C6A7491F68
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査項目が静脈血ガスであり、透析中ＭＥにて透析回路より血液を採取。オペ室前の検査器にて静脈血ガス設定に変更せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B3C0B10A7160B5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱腫瘍にて経尿道的手術を施行。内視鏡下で切除を行ったが、途中から明らかに切除が出来なくなった。内視鏡、電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59B90E6C2DF39310
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｃルーム三果骨折骨接合術の外回りについた。インプラント用紙がないことに気づかずに手術開始となった。術中、使用し...
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