事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H010308D68FD7675A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・外科術後の患者にインスピロンが装着されていたが、インスピロンの接続があまく、加湿のスイッチも入っていない状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F23D18F5327CC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパ投与中の患者。リハビリテーションで寡動・固縮の症状があり医師がデュオドーパ投与状況を確認した際朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BBE3D79A24F9A3
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
難治性創傷に対して、PICOの装着をしている患者。 創傷は縮小傾向であり、医師記録に『サイズ縮小を検討』と記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FA48302A5EF9AC
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月18日日中にリハビリテーションのため、リハビリテーション室へ患者が降りていた。リハビリテーション室では心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6910AE76E5CCF9
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤から夜勤への勤務交代の際に、受け持ち患者の部屋で環境整備や呼吸器の設定確認を行っていた際に、自動カフ圧計の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10514806DF9180E2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者。10時10分にリハビリ、レントゲン検査出棟のため心電図モニタを外した。11時30分頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122AF0685BEE569F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A1BE7AD632EE3D
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・酸素ボンベが開いていなかったと病棟看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146DAE31D4F912B5
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:30 人工呼吸器アラーム有り。患者は経管栄養中。痰が気切部より噴き出してきている。 7:39 吸痰の準備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B716229FE9EAB61
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
追加交換時の間違い