事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0480C3B9830C8DE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020／7／29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF3D46B52E97D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／25 8：00患者はアンブロキソール1錠を内服していなかった。9：30看護師が、朝食後薬のアンブロキソール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050E175649FA5A2E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月16日の14：30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0．375mgとミラペックスLA錠1．5mgが処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C194093BE445F4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日でインスリン指示が切れていたが、夜勤勤務であった当事者は該当患者の指示書の確認を怠った。そのため日勤が主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB080A1BFFEDF74
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者が、8／25朝、タダラフィル5mg1錠内服すべきところを、2錠重複して内服した。8／26...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1233E39242D081CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールのため5／20の9時よりオキシコンチンTR錠20mgから30mgに増量となっていた。受け持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D1F2A3A0DE5188
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インヒューザーでフルオロウラシル投与中。午前中は薬剤漏出なかったが、午後から本人より衣服の袖がぬれていると訴え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2D7199C7D90EFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020．7．18（土）、9：53に薬局、調剤室にてインチュニブ錠の調剤を行った。 本来、インチュニブ錠3mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9C737F012AA976
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルムの継続投与がされなかった ６／１３の妊婦健診にてフェルム２週間分が処方された カルテに次回も投与の指示...
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