事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F97CC6AC9327FC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃ESD終了後、内視鏡看護師と病棟看護師は、患者をベッドで病棟に搬送した。注射指示書を使用済みアンプルとともに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1543BC87950A600F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤って破棄してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C3F61D59EDA4150
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師で内服管理している患者。昼食後薬のうち、1種類を投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H569B476B78E64863
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に低血糖を起こし5/28夕‐インスリンスライディングスケールが変更になった。 スケール“X”の事を確認しスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83B5EC73D107E7A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
MTX大量後の尿量スケールチェック中の患者。 4/7 18時の6時間尿量は650mlであった。 6時間尿量<8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87D2C22FF5832649
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後施錠管理薬品を麻酔科研修医とダブルチェックをした。その時にディプリバンシリンジの中に残量を認めたため、麻酔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H990D784DA820B4DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
単孔式LC患者の受け持ちを行っており、退出前にプリセプティーがオーバーテーブル横のボックス内から内服の袋を取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB87C394A4570401B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理レベル3の患者、食事のセッティング時に食後薬を薬杯に入れていた。6/12夕食後、6/13朝食後の酸化マ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5F228575FE3C6F9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:30頃夕食終了後ベット移動される。申し送りを受け業務を継続中の2:15頃に夕食分の内服済みヒート内に残薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA4B8EDD43508ABC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡持参のペチジンを他看護師と確認。他看護師はラジオ波検査の担当で検査室に持って行く持参薬を確認していた。自...