事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F0EC7E4C8044ADF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発リンパ節転移を有する６５歳男性の進行胃癌症例で、３ｒｄ ｌｉｎｅの外来化学療法ニボルマブ加療目的に来院。同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C60A4B5AD73F723
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣから中心静脈栄養を行っている。１５時３０分頃、シリンジとルートの接続が緩く、少量の漏れを認めた。流速３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3A781EDF2F3194
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方のデュオドーパが届いたため冷所保存しようとした所、２個余っているのを発見した。なぜ余っていたかは不明で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656D8943B30A70DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＤＦ導入患者で準備をしており、透析液として使用するサブパックを開通して使用しなければならないのに開通をせず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E447E533D064E38
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、薬剤投与をしなければならない薬（ダルベポエチン）を投与し忘れていた。針を抜いた後に気が付いたため静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B584526157B34DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・17時からのビカネイト輸液の投与速度が62.5ml/hであったが、125ml/hで落としてしまい、17時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B2E00EDB886EA3E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回収時に抗凝固剤が1時間前カットされていなかった事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H960BB0089DB2F652
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分は、透析開始時の機械介助についていた。シリンジポンプの押し子が装着されていないことに気づかずに透析開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6DFBAF6F997BC6C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医は患者の麻酔導入時に酸素投与、レミフェンタニル持続投与、フェンタニル静脈注射を行った。その直後、患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC82FDB78E1CD56ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中注射箋ではメイン40ml／hドブタミン1．2ml／hの指示であった 14時に本日分の点滴に更新時にド...
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