事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D22AC327BDBB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル３である。深夜看護師が８：００ごろ朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03113312494A4F71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／６造影ＣＴ検査のため、朝６時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E55156E5F5ACBD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より定期内服薬のトラムセットが中止になり、カロナールが開始となっていたが、朝食後薬にトラムセットを内服させて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09294DECDCECB685
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／27看護師はソセゴン１Aとボスミン１Aを薬剤保管庫に補充した際に、ソセゴン１Aとボスミン１Aを入れ間違った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E07273C8F8F24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚Ｔ細胞リンパ腫のためＣＨＯＰ療法初回実施していた患者。プレドニゾロンを内服中であった。翌日の日勤帯看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDDE319446C8DE3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４深夜帯で朝食後薬配薬の際、デノタスチュアブルの内服忘れがあった。翌日深夜帯看護師が残数が多いことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10383D7870445674
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グラルギン皮下注射を21時に行っていることに気づかなかった。 指示表はあったが、朝皮下注している患者がほとんど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D9F97FBADF6291
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方をご家族様に渡し忘れた。薬剤師が薬剤をもって指導する予定であったが、受け持ち看護師が退院処方の薬剤を渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1396B04CF00BD708
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11／8朝分から抗生剤に使用する生食が100mlから50mlに変更になっていたが、旧伝票と新伝票の確認不足で生...
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