事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026066B45498E601
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のＣＶポートから６０ｍｌ／ｈで投与している患者。９時−２１時の１２時間投与の指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E55156E5F5ACBD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より定期内服薬のトラムセットが中止になり、カロナールが開始となっていたが、朝食後薬にトラムセットを内服させて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0914F6FF450BF337
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。糖尿病の既往歴あり。 食事開始前（食前）に薬の服用指示あり。服用せずに内服してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E07273C8F8F24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚Ｔ細胞リンパ腫のためＣＨＯＰ療法初回実施していた患者。プレドニゾロンを内服中であった。翌日の日勤帯看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C17BC22A635F79B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 血糖値変化なし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C464A918AFF3D06
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミチグリニドが処方されているところ、ミグリトールを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDDE319446C8DE3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４深夜帯で朝食後薬配薬の際、デノタスチュアブルの内服忘れがあった。翌日深夜帯看護師が残数が多いことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDD2DC97F29E532
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法時にラステットをつないでいた側管ルートを、生理食塩水でフラッシュする前にはずした。ルート内にラステット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF7ADE803B7A6A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩誘発中・硬膜外麻酔分娩予定の産婦であり、絶飲食であった。内服薬の自己管理レベルは４であった。朝食後にクエン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1233E39242D081CF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールのため5／20の9時よりオキシコンチンTR錠20mgから30mgに増量となっていた。受け持ち看...
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