事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03727151F0E1AE53
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼで、腎生検後の患者。 19時27分セファゾリン1gバッグを投与。 20時10分終了し、外した際に薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8B210DD914CF71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で緊急入院。在宅ではオキシコドン５ｍｇを朝５時に、１０ｍｇを１８時に内服していたので、入院時もそのように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H227E665666F6C6E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡クライオバイオプシーの前投薬として、開始直前に前期研修医がフェンタニル０．１ｍｇ／２ｍｌと生食１８ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D708D02F7B345C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝５時分 内服薬（ホスリボン）の投与を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE047C4CB887915
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時45分ごろ、病棟から調剤室に降りてきて、調剤をし始めた1枚目だった。 リトドリン3錠処方だったが、確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AFBCAAE57609B72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄色ブドウ球菌菌血症で緊急入院。 入院後薬剤上がり次第、セファゾリンとバンコマイシン投与開始、21時分も予定通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D437F7D1F2F3D5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜遅延報告：6月27日5:25発生＞ 癌性疼痛のコントロールのため麻薬導入中の患者。本人より疼痛の訴えありレス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A5A34914F1769C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受付より、昼の薬がない旨の電話連絡が有り。確認した所、５／１５の処方で一包化分３（朝・昼・夕）のところ分２（朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5981B299E8E0F86C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／11、報告者が薬局で製剤業務を行っている際に、薬剤ラベルに投与量を変更されたサンディミュンの投与量を記載す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H635D9FF19651DAAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１３ ２３時に点滴確認のために訪室し、側管から接続されているアセリオを外し、１７時から２４時間持続投与して...
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