事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033EFDF860EEFA98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤すべき所、アンテベート軟膏を調剤した。監査にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E175649FA5A2E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月16日の14:30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0.375mgとミラペックスLA錠1.5mgが処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094C9CC02F0040E3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
先生の指示により、アルブミン投与終了する直前にサムスカ1T注入の指示あり。主治医はサムスカを3日分処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD8DBFC8FE11131
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯前の内服準備の際、当患者に金庫薬が処方されているのを処方箋をみて確認。他患者の処方も組んでいたため、後ほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDDE319446C8DE3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14深夜帯で朝食後薬配薬の際、デノタスチュアブルの内服忘れがあった。翌日深夜帯看護師が残数が多いことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAA39C7C61B4227
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々本人はオキノーム内服の際少量の水に溶いて内服していた。ADL低下傾眠傾向でありNSが内服準備投与介助が必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDD2DC97F29E532
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法時にラステットをつないでいた側管ルートを、生理食塩水でフラッシュする前にはずした。ルート内にラステット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FABC2A8981F9E10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年、子宮体がん術前CTにて間質性肺炎の疑いにて呼内依頼。 2020年7/2、肺門・縦郭リンパ腫生検目的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12947102B75C9EB0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の右前腕内側に点滴静脈注射が行なわれていたが、確認した1時間後に訪室したところ、滴下不良となっており、刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129F657AEF935BC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/18日勤者が朝食後内服しているアロプリノールが布団の上にのっているのを発見する。 その日の朝分のアロプリノ...