事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EF5D548BC3E4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクティビックス+FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FEA4A7191062E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3/18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3/19日朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012E26D3AD30F6E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CB9421D110D257
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号1本を10時から22時で投与すべきだったが16時30分で終了してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026066B45498E601
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を左鼠径部のCVポートから60ml/hで投与している患者。9時−21時の12時間投与の指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480C3B9830C8DE6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/7/29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0509880E4DFD20B6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に持参薬再開の持参薬処方が朝・夕出ており9時にインチャージを受けた。夕から開始と勘違いし、昼に配薬すると朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E175649FA5A2E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月16日の14:30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0.375mgとミラペックスLA錠1.5mgが処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069689A2B1950ED3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の確認のため処方を確認すると26日朝に飲みきっているはずのオロパタジンが2錠残っているのを発見。自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086D07CBB6B8F9FE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝9時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。