事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
171件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018D22AC327BDBB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌多発骨転移に対して、抗悪性腫瘍剤内服をしている患者。内服管理はレベル３である。深夜看護師が８：００ごろ朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D9D660641196E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
箱に１日分の内服をセットし内服している患者。昼食後薬を看護師にて配薬、その後本日夕以降の１日分セットした箱を昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050D48628AE89A42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトＤを４０ｍｌ／Ｈにて末梢ルートより投与中。１０時２０分頃に新しい輸液へ更新したが、２０分後リハビリの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085ACC2BD74283EE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ランソプラゾール過剰内服。定時薬切り替えのため訪室すると、薬剤が薬袋から出た状態で窓際に置いてあり、残数を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093717FE0BF55883
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／16 8：00看護師Aは、内服中止指示であるアデホスコーワ腸溶錠20 20mg2錠、ジフェニドール塩酸塩錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09405C459F0233E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／2 17：40看護師Aは、医師指示のビゾルボン注4mg1Aを施行しなかった。7／3 14：25看護師Bが注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD8DBFC8FE11131
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯前の内服準備の際、当患者に金庫薬が処方されているのを処方箋をみて確認。他患者の処方も組んでいたため、後ほ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E07273C8F8F24
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚Ｔ細胞リンパ腫のためＣＨＯＰ療法初回実施していた患者。プレドニゾロンを内服中であった。翌日の日勤帯看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C17BC22A635F79B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 血糖値変化なし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C8F64440F218912
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌にて手術。術後4日目の患者に朝の投薬を忘れた。すべての患者の薬を投薬したつもりであった。投薬後のダブルチェ...
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