事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086D07CBB6B8F9FE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝9時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091B4E85238745E8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院。せん妄症状があり指示薬にリスペリドン1mg/ml内用液(0.5ml包)2回/日(1時間あけて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF7ADE803B7A6A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩誘発中・硬膜外麻酔分娩予定の産婦であり、絶飲食であった。内服薬の自己管理レベルは4であった。朝食後にクエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04EC9C31566ED2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸潰瘍で胃管挿入中。排液量でスケールあり。(排液500ml以上でヴィーンF500ml1本。以降は排液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C97BE7225C8DFE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/29の日勤担当者がリバスタッチを貼ろうとしたが左右どちらの胸部にも7/28のリバスタッチが貼っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBC0AF0F27726EB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
サアミオン錠5mgを毎食後に内服している患者。看護師Aが受持看護師であった。13時に食後の内服をしたいと本人よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3289947DFF2F23F8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はレベル3で内服管理中であった。昼食前に患者に食前の薬を内服したか確認すると「飲んだよ。」と話しており、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H350F4A96121A1487
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服レベル3で管理されており色分けボックスに内服薬をセットされそこから内服していた。昼食後薬の内服を「昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DB00EEE263D304D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月6日医師の指示には中止していた持参薬の開始薬と処方薬の指示を受けた。 指示の処方された眠前薬を配薬ケースに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41088786ABC598A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠高血圧症候群にて入院管理中の32週妊婦。統合失調症を合併していたが、入院前に精神科薬を自己中断していたため...