事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EF5D548BC3E4CF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベクティビックス+FOLFOX 2クール目施行のため外来化学療法センターへ来院。EGFR抗体薬であるベクティビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03113312494A4F71
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/6造影CT検査のため、朝6時から経管栄養を中止していたが、もともと使用していたインスリンの定期注射を中止す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E9E93B9F4DB42F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション治療後、HCU入室時血圧88/55、心拍数56。意識レベル清明。血圧再検し、81/51。主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086D07CBB6B8F9FE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝9時分の抗菌薬の実施を忘れてしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C194093BE445F4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日でインスリン指示が切れていたが、夜勤勤務であった当事者は該当患者の指示書の確認を怠った。そのため日勤が主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A93D80560D1370F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/8左THA施行した患者で、術後血圧低めのため持参薬のオルメサルタンは中止していた。7/10退院予定だったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC8BBA2049F7F52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は患者Aの与薬のため、ナースセンター内のテーブルより配薬箱の名前を確認し患者Bの配薬箱を持ったが、患者A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D9F97FBADF6291
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方をご家族様に渡し忘れた。薬剤師が薬剤をもって指導する予定であったが、受け持ち看護師が退院処方の薬剤を渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1660CB3D68DAA913
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌のためDTX+Ram施行中 2クール目のオーダーがあったが、1クール目施行後FNで入院していた。 2クール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E0AA409C51C124
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌のためEC療法施行中 EC療法は催吐性リスクが高く、ガイドラインでDay2.3もデキサメタゾン内服すること...