事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02664A2E22891F60
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別の際に持参した薬剤に患者の夫の薬剤(アズレン・グルタミン散)が含まれていることに気づかず持参薬鑑別を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02859A23DC137156
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
バクタ配合錠3錠分2の処方でODPの◎の印字をみて、一包化と思いこんでしまったためバクタ錠のヒート調剤を忘れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033EFDF860EEFA98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤すべき所、アンテベート軟膏を調剤した。監査にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050E175649FA5A2E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月16日の14:30に外来調剤で同じ患者にミラペックスLA錠0.375mgとミラペックスLA錠1.5mgが処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DBFC3537A063
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナシビンを調剤すべきところ、ナゾネックスを調剤してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C464A918AFF3D06
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミチグリニドが処方されているところ、ミグリトールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1062474A4BE08FF2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時に薬を持参していたがエディロールは持ってきていなかった。薬剤鑑別を行った際、エディロールが抜けてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DEA369FC2EA862
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時リマプロストアルファデクス錠5μgと間違えてベラプロストNa錠20μgを取りそろえ鑑査者2人も気づかず調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FB9983647917DE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月29日に週末分の手術使用済み麻薬を確認している際、フェンタニル注1.7mgの処方せんに対して空アンプル17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C76755CA70272D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違え調剤 どのタイミングで間違いに気づいたのでしょうか?