事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012E26D3AD30F6E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0914F6FF450BF337
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。糖尿病の既往歴あり。 食事開始前（食前）に薬の服用指示あり。服用せずに内服してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD50DE858B830E7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
褐色細胞腫に対し7／2手術、術後の嘔気に対しICU医師が禁忌薬であるプリンペランを投与した。入院時の嘔気時指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E586F04D37E6BAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
褐色細胞腫に対し7／2手術、術後の嘔気に対しICU医師が禁忌薬であるプリンペランを投与した。入院時の嘔気時指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D45113C5886477
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器外科の膿胸掻爬術の外回りについた。術後２時間程してから、集中治療センターより「貼付中であるツロブテロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H144A5D3704DF91F6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中主治医より口頭で15時に点滴速度変更指示を受け注射伝票に変更後の速度を書き直し、口答指示書は書かなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1814690E99E67721
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量乏しかった為、ソルアセトＦ５００ｍｌを３Ｈで投与の指示をうけた。投与速度を計算し、ソルアセトＦ５００ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21AB7E1DA4CA013B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
B型大動脈解離（保存治療）、SAHで入院している患者。6／20は病院稼働日なため、病棟薬剤師は勤務している。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2821386037B32687
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ナファモスタット持続投与をする際、ope室からつながってきたフィジオからナファモスタットを差し替えルートを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2864E71F6A07EE17
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンを生食１０ｍｌで溶解する際に、バイアルに生食１０ｍｌすべていれようとして、圧がかかりすぎ注射器と...
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