事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2A6FCA4E95833
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟持参の抗生剤セファゾリン注射用Na1ｇと生食シリンジ20ｍｌに溶解し作成した。作成後投与量が10ｍｌであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A2288F39DDC7E6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方量間違い 9/7 15：34メロペネム0.5ｍｇ1Ｖ指示Ｈ医師 9/8 16：20メロペネム0.5ｍｇ2Ｖ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307A2F479ACC7965
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科スタッフが薬剤庫よりヒューマリンRを持ち出す際に使用期限の確認をしていなかった。 使用期限が3日経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H508C5329C092C4EB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸椎前方固定の患者係で入っていた。 患者にはキシロカインアレルギーがあることを情報収集で知り、それを他職種間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5969040D4E458998
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科医（主治医）からソナゾイドを入れてくださいと言われて、麻酔担当者(初期研修医)がソナゾイド（超音波用の造影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625176A14C725676
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膝関節全置換の手術の患者。術中に局所注射にて使うカクテル麻酔（塩酸モルヒネ＋アナペイン＋生食＋ボスミン）につい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74252A6AC1FBC20C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗菌薬の作成時に麻酔科研修医とダブルチェックを行ったが、投与開始時間の確認を怠り、過剰に抗菌薬を用意した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87D2C22FF5832649
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後施錠管理薬品を麻酔科研修医とダブルチェックをした。その時にディプリバンシリンジの中に残量を認めたため、麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ACC1B5E5F2E5A31
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳漏孔手術で局所麻酔を施行時に、直介看護師が１％Ｅキシロカインのかわりにｘ５０００ボスミンをパワーインジェクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H975393A8D537AFC1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は２，３歳頃からてんかんを罹患しており，経口で抗てんかん薬を内服されていた．周術期の抗てんかん薬は静脈注射...
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