事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FEA4A7191062E4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
下半身麻痺でベッド上自力体動困難な患者。3/18指示にてオキシコドンからナルサスに変更指示あり。3/19日朝ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015343316834AC68
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダーで16時に最終で全患者の日勤分の点滴未実施確認をしていると、14時16時の点滴が未実施になっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0387DF56EB14969F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎炎治療中の患者。 6/4の朝の点滴取り揃え作業の際に、シベクトロ200mgに対し生食溶解液キット100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047184A9C87B977A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にアセリオ投与のある方であったが、薬剤の準備をし忘れた。 4時や6時の点滴にはワークシートに赤で〇をつけ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070335E6163D3FAE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA339BCF8E2D315
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病で入院中の患者。呑酸症状あり、逆流性食道炎疑いの為、半夏厚朴湯が処方されていた。 7/4、半夏厚朴湯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C00942B42E970D2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 8/6〜8/10昼まで
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7443990E8665F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15EDCEE212FEBB0C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形術後の抗菌薬投与が術中使用から6時間後とパスで指定されていた。患者は日勤で帰室しており、準夜帯での投与予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DB31F466A4FEFC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い