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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12138E0AB517C02F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年にセファゾリンを使用した際、顔面紅潮をきたしたためアレルギー被疑薬として登録されていた。6月2日、創...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D9C737F012AA976
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェルムの継続投与がされなかった 6/13の妊婦健診にてフェルム2週間分が処方された カルテに次回も投与の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2059AD1647B5FBDE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察で医師がPLS療法8mg/Dayから7mg/Dayに減量予定だったが、本人が院外薬局で処方箋を提出し、処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F0EC7E4C8044ADF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発リンパ節転移を有する65歳男性の進行胃癌症例で、3rd lineの外来化学療法ニボルマブ加療目的に来院。同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EBE38121B243C2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術目的で入院の患者で12時からオフミック開始予定であったが、誤って朝の外来診察時にオフミックの点眼を施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3609D59545F963DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で診察時、処方継続する旨患者に伝えていたが、処方し忘れており、残薬無くなった時点で患者の妻が気づき、当科へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H414F0E064C6E571C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分頃視力検査を行った。指示表に散瞳の指示があったため、患者へと散瞳の点眼を行うことを説明し了解を得る。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46932470F44064A9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前に特記事項に「禁散瞳」の記載がありながら、ミドリンPにて散瞳の指示が出ていることを確認。 点眼する前に電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51D66E25BBA88B14
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020/7/13に当院退院された患者 7/7当科にて診察したがその後受診されず退院となった 7/16受診時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59CBDD7813D0EB40
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い