事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000C6ECFE2150E44
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分心電図モニターは外れており、担当看護師が患者確認すると入浴中であり、モニター画面に入浴中の付箋を貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00446CE8366711C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/12に眠前薬がカンデサルタンからイミダプリルに変更という指示が出た。その指示受けはされていたものの、日勤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0480C3B9830C8DE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2020／7／29ポートからひだり上腕ポートから抗癌剤が投与のまま退院、翌日ポート針抜針のため来院予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555C299257C4C23
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4臨時処方「アブストラル舌下200μg1錠と100μg1錠20回分医師指示通り」処方されたが、監査者により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B90327B9FEBCAD4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/4の当直帯に処方されたツロブテロールテープ2mgの処方を誤ってビソノープ2mgで調剤してしまった。休日の調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CA8EBE120160F2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服（エブランチル）継続の指示があったが確認不足にて与薬するのを忘れてしまった C管理であったが未分包であった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3747AE4065BA3D6B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/22 20%献血アルブミン50ml「ニプロ」を払い出すところを同規格の「JB」で払い出し投与された後、貼付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376968CDE5C39A69
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胎盤娩出後に出血が多いと感じた助産師が医師に報告をしたがその後指示はなかったと思って通常の管理をしていた。1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38ABDD2C18911BB6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に静脈側エアトラップチャンバの液面調整ラインクランプを忘れた状態でスタートし、プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEDA924565A867B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日より3日間２T２×（朝・夕食後）で抗生物質内服の指示があった。手術翌日より本人管理としていたが、手術翌...
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